Questionnaire
Qui êtes-vous ?
Le patient
Relatif du patient
étiquette>
Quand les signes de dysfonctionnement de la mémoire sont-ils apparus pour la première fois ?
Il y a moins d'un an
Entre 1 et 5 ans
Il y a plus de 5 ans
étiquette>
Le patient a-t-il déjà subi un traumatisme crânien dans le passé ?
Oui
Non
étiquette>
Le patient est-il devenu obèse à l'âge moyen ?
Oui
Non
étiquette>
Le patient souffrait d'hypertension artérielle à l'âge moyen?
Oui
Non
étiquette>
Fume ou fait fumer le patient régulièrement?
Oui
Non
étiquette>
Si oui, combien de cigarettes par jour?
moins de 5 cigarettes par jour
entre 5 et 10 cigarettes par jour
Plus de 10 cigarettes par jour
étiquette>
Le patient souffre-t-il d'une (ou plusieurs) des maladies suivantes?
Diabète
Dépression
Troubles du sommeil
Laquelle des activités suivantes le patient exécute-t-il régulièrement ?
Efforts physiques
Entraînement cognitif (mots croisés, sudoku, ...)
Suivre un régime méditerranéen
Quel est le plus haut niveau d'éducation atteint par le patient ?
Moyenne école
Enseignement supérieur type court
Enseignement supérieur type long
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